1 今の学年（ことしの4月）になってから、誰かからいじめられたことがありますか。
2 そのいじめは今も続いていますか。
3 だれからいじめられましたか、または今いじめられていますか。あてはまるものすべてに◯をつけてください。
おなじクラスの人
おなじ学年のべつなクラスの人
ほかの学年の人
ほかの学校の人
わからない
4 どのようないじめをうけましたか、または、うけていますか。
ひやかされたり、からかわれたり、わるぐちやいやなことをいわれたりする
なかまはずれにされたり、みんなに無視されたりする
かるくぶつかられたり、なぐられたり、蹴られたりする
ひとくなぐられたり、叩かれたり、蹴られたりする
お金やじぶんのものをとられる
じぶんのものをかくされたりよごされたり、こわされたりする
嫌なことや恥ずかしいこと、あぶないことをされたり、させられたりする
パソコン、スマートフォン、けいたいでんわをつかって、嫌なことをされる
その他
5 いじめられたことを誰かに話しましたか
6 誰に話しましたか。
自分のクラスの担任の先生
ほかのクラスの先生
校長先生や教頭先生
保健室の先生
スクールカウンセラーの先生
うちの人
ともだち
うちの近くの人
その他の人
6 今の学年になってから、誰かをいじめたことがありますか。
6-1 どのようないじめをしましたか。
ひやかしたり、からかったり、悪口や嫌なことをいったりした
仲間はずれをしたり、みんなで無視した
かるくぶつかったり、なぐったり、蹴ったりした
ひどくなぐったり、叩いたり、蹴ったりした
他の人からお金やものをとった
他の人のものをかくしたり、汚したり、壊したりした
嫌なことや恥ずかしいこと、あぶないことをしたり、させたりした
パソコン、スマートフォンや携帯電話を使って、嫌がることをした
その他
6-2 誰かをいじめたのはなぜですか
相手の体つきや顔、行動が面白いから
相手の性格や行動が嫌いだから
相手にいじめられたことへの仕返しだから
周りの人もしていたから
他の人に命令されたから
その他
6-3 今は、いじめをしていない人にききます。いじめをしないのはなぜですか。
クラスが変わったり、相手の人が転校したりして、合わなくなったから
相手の人が学校を休むなどして、合わなくなったから
嫌なことを言ったりしたりすることは、悪いことだと気づいたから
先生から注意されたから
相手の人からやめてほしいと言われたから
友達やうちの人などからやめるように注意されたから
周りの人がやめたから
自分があきたから
その他
7 今の学年になってから、だれかが、誰かをいじめているのを見たことがありますか
8 いじめをみたとき、どうしましたか。
9 8までに答えたことの他に、いじめについて誰かにきいてもらいたいことがありますか。
10 辛いことや困ったことがあったときに、周りの大人の人にしてほしいことはありますか。
うちの人
先生
地域の人、その他の大人
11 いじめをなくすために、どのようなことをしていけばよいと思いますか。
12 あなたの学校では、いじめを起こさないためにしっかり取り組んでいると思いますか。
13 いじめがあったとき、学校の中で誰に相談すればいいか知っていますか。
14 あなたの学校では、いじめがあったとき、先生たちに相談しやすい雰囲気がありますか。
15 あなたの学校では、いじめが起きた時、きちんと対応していると思いますか。
